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(sichere SSL-Übertragung Ihrer Daten) 1) Ihre persönlichen Angaben
Anrede/Titel*	bitte auswählen Herr Frau Divers Familie Firma Bischof Dr. Dr. Dr. Dr. habil. Dr. Ing. Dr. med. Dr. med. vet. Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Dr. Ing. h. c. Dr. phil. i. h. h. c. Freifrau Freiherr Graf Pfarrer Prof. Dr. Prof. Dr. med. Prof. Dr. rer. nat. Prof. Dr.-Ing. Prof.
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort*	AFEGAXALDZASVIADAOAIAQAGGQARAMAWACAZETAUBSBHBDBBBYBEBZBJBMBTBOBABWBVBRVGIOBNBGBFBUBIEACLCNCPCKCRCIDKDEDGDMDODJECSVEREECEEUFKFOFJFIFRGFPFTFGAGMGEGHGIGDGRGLGPGUGTGGGNGWGYHTHMHNHKINIDIMIQIRIEISILITJMJPYEJEJOKYKHCMCAICCVKZQAKEKGKICCCOKMCDCGKPKRHRCUKWLALSLVLBLRLYLILTLUMOMGMWMYMVMLMTMAMHMQMRMUYTMKMXFMMDMCMNMEMSMZMMNANRNPNCNZNTNINLANNENGNUMPNFNOOMATTLPKPSPWPAPGPYPEPHPNPLPTPRRERWRORUSBBLMFZMWSSMSTSASECHSNRSSCSLZWSGSKSISOESLKSHKNLCPMVCZASDGSSRSJSZSYTJTWTZTHTGTKTOTTTATDCZTNTRTMTCTVSUUGUAHUUMUYUZVUVAVEAEUSGBVNWFCXEHZRCFCY
Strasse/Nr.*
Ihr Geburtstag*
Staatsangehörigkeit*
E-Mail*
E-Mail Wiederholung*
Telefon
Ihr monatliches Nettoeinkommen*
2) Angaben zum Ehepartner
Anrede/Titel*	bitte auswählen Herr Frau Divers Familie Firma Bischof Dr. Dr. Dr. Dr. habil. Dr. Ing. Dr. med. Dr. med. vet. Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Dr. Ing. h. c. Dr. phil. i. h. h. c. Freifrau Freiherr Graf Pfarrer Prof. Dr. Prof. Dr. med. Prof. Dr. rer. nat. Prof. Dr.-Ing. Prof.
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort	AFEGAXALDZASVIADAOAIAQAGGQARAMAWACAZETAUBSBHBDBBBYBEBZBJBMBTBOBABWBVBRVGIOBNBGBFBUBIEACLCNCPCKCRCIDKDEDGDMDODJECSVEREECEEUFKFOFJFIFRGFPFTFGAGMGEGHGIGDGRGLGPGUGTGGGNGWGYHTHMHNHKINIDIMIQIRIEISILITJMJPYEJEJOKYKHCMCAICCVKZQAKEKGKICCCOKMCDCGKPKRHRCUKWLALSLVLBLRLYLILTLUMOMGMWMYMVMLMTMAMHMQMRMUYTMKMXFMMDMCMNMEMSMZMMNANRNPNCNZNTNINLANNENGNUMPNFNOOMATTLPKPSPWPAPGPYPEPHPNPLPTPRRERWRORUSBBLMFZMWSSMSTSASECHSNRSSCSLZWSGSKSISOESLKSHKNLCPMVCZASDGSSRSJSZSYTJTWTZTHTGTKTOTTTATDCZTNTRTMTCTVSUUGUAHUUMUYUZVUVAVEAEUSGBVNWFCXEHZRCFCY
Strasse/Nr.
Geburtstag
Staatsangehörigkeit
monatliches Nettoeinkommen
3) Angaben zur Ehe
Datum der Eheschließung*	Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Jahr 2054 2053 2052 2051 2050 2049 2048 2047 2046 2045 2044 2043 2042 2041 2040 2039 2038 2037 2036 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994
Standesamt*
Heiratsregisternummer
4) Angaben zur Trennung
Datum/Zeitpunkt der Trennung*
Wo befand sich die letzte gemeinsame Wohnung?*
Wie erfolgte die Trennung? Wer ist ausgezogen?
5) Angaben zu den Kindern
Haben Sie gemeinsame eheliche Kinder?*	Ja Nein
Falls Ja bitte Namen und Geburtsdaten eintragen.	(Restzeichen: 2500)
Gibt es etwas zu regeln (Unterhalt, Sorgerecht usw.)?	Ja Nein
Bei wem leben die Kinder/das Kind zur Zeit?	Ehefrau Ehemann
6) weitere Folgesachen
Bei Ehedauer unter 3 Jahren: Wünschen Sie den Versorgungsausgleich?	Ja Nein
Bei Ehedauer über 3 Jahren: Haben Sie den Versorgungsausgleich notariell ausgeschlossen?	Ja Nein
Platz für weiter Fragen oder Probleme	(Restzeichen: 2500)
Möchten Sie Verfahrenskostenhilfe beantragen?	Ja Nein
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