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(sichere SSL-Übertragung Ihrer Daten) 1) Ihre persönlichen Angaben
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Strasse/Nr.*
Ihr Geburtstag*
Staatsangehörigkeit*
E-Mail*
E-Mail Wiederholung*
Telefon
Ihr monatliches Nettoeinkommen*
2) Angaben zum Ehepartner
Anrede/Titel*	bitte auswählen Herr Frau Divers Familie Firma Bischof Dr. Dr. Dr. Dr. habil. Dr. Ing. Dr. med. Dr. med. vet. Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Dr. Ing. h. c. Dr. phil. i. h. h. c. Freifrau Freiherr Graf Pfarrer Prof. Dr. Prof. Dr. med. Prof. Dr. rer. nat. Prof. Dr.-Ing. Prof.
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Strasse/Nr.
Geburtstag
Staatsangehörigkeit
monatliches Nettoeinkommen
3) Angaben zur Ehe
Heiratsdatum
Standesamt*
Heiratsregisternummer
4) Angaben zur Trennung
Datum/Zeitpunkt der Trennung*
Wo befand sich die letzte gemeinsame Wohnung?*
Wie erfolgte die Trennung? Wer ist ausgezogen?	(Restzeichen: 2500)
5) Angaben zu den Kindern
Haben Sie gemeinsame eheliche Kinder?*	Ja Nein
Falls Ja bitte Namen und Geburtsdaten eintragen.	(Restzeichen: 2500)
Gibt es etwas zu regeln (Unterhalt, Sorgerecht usw.)?	Ja Nein
Bei wem leben die Kinder/das Kind zur Zeit?	Ehefrau Ehemann
6) weitere Folgesachen
Bei Ehedauer unter 3 Jahren: Wünschen Sie den Versorgungsausgleich?	Ja Nein
Bei Ehedauer über 3 Jahren: Haben Sie den Versorgungsausgleich notariell ausgeschlossen?	Ja Nein
Platz für weiter Fragen oder Probleme	(Restzeichen: 2500)
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