CX Name
Fragebogen Autoversicherung 1 von 4
1. Versicherungsnehmer
Vorname
Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Geburtsdatum
Führerschein seit
Kategorie
Nationalität
Aufenthaltsstatus (wenn nicht CH)
2. Lenkerkreis
Vorname
Name
Geburtsdatum
Führerschein seit
Kategorie
Nationalität
Andere Lenker unter 25 Jahren?
Ja
Ausnahmsweise
Nein
3. Allgemeine Risikofragen
Waren Sie in den letzten 5 Jahren gegen eines der hierunter beantragten Risiken versichert?
Ja
Nein
Wenn ja, machen Sie bitte Angaben über die Gesellschaft, die versicherten Risiken und die Policennummer.
(Restzeichen:
2500
)
Wurde in den letzten 5 Jahren eine solche Versicherung aufgehoben oder gekündigt?
Ja
Nein
Wenn ja, machen Sie bitte Angaben durch wen, Grund und Aufhebungsdatum.
(Restzeichen:
2500
)
Fortsetzung auf Seite 2
Fragebogen Autoversicherung 2 von 4
3. Allgemeine Risikofragen (Fortsetzung)
Wurde in den letzten 5 Jahren ein von Ihnen gestellter Antrag für eine Motorfahrzeugversicherung abgelehnt oder dessen Annahme von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht?
Ja
Nein
Wurde in den letzten 5 Jahren im Zusammenhang mit der Benützung eines Motorfahrzeuges der Führerausweis entzogen?
Ja
Nein
Wenn ja, machen Sie bitte Angaben zum Datum, Grund und Dauer.
(Restzeichen:
2500
)
Sind an Sie in den letzten 5 Jahren im Zusammenhang mit der Benützung eines Motorfahrzeuges Schadenersatzansprüche gestellt worden (Haftpflicht- Schäden)?
Ja
Nein
Wenn ja, machen Sie bitte Angaben zum Datum, Lenker und Schadenbetrag (Netto nach Abzug des Selbstbehaltes) je Fall.
(Restzeichen:
2500
)
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Schäden an eigenen oder selbst gelenkten Motorfahrzeugen erlitten?
Ja
Nein
Wenn ja, machen Sie bitte Angaben zum Datum, Art und Schadenbetrag (Netto nach Abzug des Selbstbehaltes) je Fall
(Restzeichen:
2500
)
4. Angaben zu Fahrzeug 1
Kontrollschild
Marke, Typ
1. Inverkehrsetzung
Hubraum (ccm)
Kilometerleistung pro Jahr
Fortsetzung auf Seite 3
Fragebogen Autoversicherung 3 von 4
4. Angaben zu Fahrzeug 1 (Fortsetzung)
Listenpreis in CHF
(bei Fahrzeug über 15 Jahren Wiederbeschaffungswert)
Typengenehmigung
Verwendung
Stammnummer
Listenpreis in CHF
(Benzin, Diesel, Hybrid, Gas, Elektro)
Gesamtgewicht in Kg
(bei Lieferwagen)
Garage am Wohnort?
Ja
Nein
Preis Zubehör und
Sonderausstattungen in CHF
Ist das Fahrzeug fremdfinanziert?
Ja
Nein
5. Angaben zu Fahrzeug 2 (Wechselschild)
Kontrollschild
Marke, Typ
1. Inverkehrsetzung
Hubraum (ccm)
Kilometerleistung pro Jahr
Listenpreis in CHF
(bei Fahrzeug über 15 Jahren Wiederbeschaffungswert)
Typengenehmigung
Verwendung
Stammnummer
Listenpreis in CHF
(Benzin, Diesel, Hybrid, Gas, Elektro)
Gesamtgewicht in Kg
(bei Lieferwagen)
Garage am Wohnort?
Ja
Nein
Preis Zubehör und
Sonderausstattungen in CHF
Ist das Fahrzeug fremdfinanziert?
Ja
Nein
Fortsetzung auf Seite 4
Fragebogen Autoversicherung 4 von 4
6. Deckungsvarianten
Haftpflicht
Garantiesumme CHF 100`000`000 inklusive Grobfahrlässigkeit und Bonusschutz
Silver
Bis und mit 13. Betriebsjahr des Fahrzeuges
– Teilkaskoversicherung
– Kein Selbstbehalt
Gold
Bis und mit 10. Betriebsjahr des Fahrzeuges
– Vollkaskoversicherung
– Selbstbehalt bei Kollision CHF 1’000
– Grobfahrlässigkeit
– Bonusschutz
– Mitgeführte Sachen bis CHF 1’000
Platin
Bis und mit 5. Betriebsjahr des Fahrzeuges
– Vollkaskoversicherung
– Selbstbehalt bei Kollision CHF 1’000
– Grobfahrlässigkeit
– Bonusschutz
– Mitgeführte Sachen bis CHF 3’000
– Parkschaden Kein Selbstbehalt
– Besondere Auslagen bis CHF 1’000
Bitte hier Haftpflichtpaket auswählen
*
Silver
Gold
Platin
Unfallversicherung (fakultative Deckungsvariante)
Silver
– Tod: CHF 10’000
– Invalidität: CHF 20’000
– Heilungskosten: mitversichert
Gold
– Tod: CHF 25’000
– Invalidität: CHF 50’000
– Heilungskosten: mitversichert
– Mitgeführte Haustiere: bis CHF 1’000
Platin
– Tod: CHF 50’000
– Invalidität: CHF 100’000
– Heilungskosten: mitversichert
– Mitgeführte Haustiere: bis CHF 3’000
Bitte hier Unfallversicherung auswählen
Silver
Gold
Platin
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