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Fragebogen - ich will endlich abnehmen!
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Wir begleiten Sie während Ihres Abnehmprozesses! Dieser Service ist absolut kostenlos und bringt auch den gewünschten Erfolg! Aufgrund Ihrer Angaben ermitteln wir den für Sie effektivsten Weg, mit dem auch Sie erfolgreich Ihr Wunschgewicht erreichen! Stellen Sie sich jetzt vor, wie es sein wird wenn Sie Ihr Wunschgewicht erreicht haben! Was werden Sie anziehen? Wie werden Sie sich fühlen? Was werden Ihre Freunde und Bekannte sagen? Wir machen das gemeinsam möglich! Das Ausfüllen des Fragebogens ist unverbindlich und es enstehen keinerlei Verpflichtungen. Ihre Daten unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an dritte Personen weitergegeben!
Vorname* Name*
Ihr Alter*
Gewicht in kg* Größe in cm*
Bauchumfang Hüftumfang
Oberschenkelumfang Was ist Ihr Wunschgewicht?
Telefon* Benutzen Sie Skype? Wenn ja, wie lautet Ihr Skype Name?
Sie können Skype kostenlos downloaden auf: http://www.skype.com/intl/de/
Wann sind Sie am besten erreichbar?* Vormittag Nachmittag Abend Ihre E-Mail Adresse*
Seit wann besteht Übergewicht?*	bis 6 Monate bis 1 Jahr über 1 Jahr über 2 Jahre über 5 Jahre
Wie ist die Tätigkeit im Haushalt/ Beruf überwiegend*	sitzend stehend mit viel Bewegung körperlich anstrengend
Wie sind Ihre Essgewohnheiten?*	normal zu oft/ zu viel zu viel Süßes zuwenig zu fett
Ernähren Sie sich Ihrer Meinung nach gesund?*	Ja Nein
Was essen Sie mindestens 2x pro Woche? (Mehrfachnennung möglich)* Mehrfachauswahl bei gedrückter 'Strg'-Taste	Gemüse Reis Joghurt Fisch Graubrot
Was wird regelmäßig getrunken und wie viel? Kaffe,Wasser, Alkohol, Tee, Milch...*	(Restzeichen: 2500)
Wird Sport getrieben?*	Ja Nein
Bestehen Verdauungsprobleme?*	Ja Nein
Bestehen massive Hormonstörungen?*	Ja Nein
Bestehen Schilddrüsenprobleme?*	Ja Nein
Besteht eine Stoffwechselerkrankung?*	Ja Nein
Werden regelmäßig Medikamente genommen?*	Ja Nein
Bisherige Nahrungsergänzungsprodukte	(Restzeichen: 2500)
Wieviele Diäten hatten Sie bisher? Welche?	(Restzeichen: 2500)
Wie finden Sie das Informationsangebot auf unserer Website?	ausgezeichnet sehr gut gut befriedigend unzureichend
Ihre Nachricht	(Restzeichen: 2500)
Vielen Dank für das Ausfüllen und Ihr entgegengebrachtes Vertrauen! Die Bearbeitung ergolgt innerhalb von 24 Stunden. herzliche Grüße, Max Mustermann Muster Agentur Musterfirma Email: ihre@eMail.de Tel.: +49(0)123/4567890
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