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Antrag auf Mitgliedschaft - Einzugsermächtigung - Karate Dojo Dortmund
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Datum
Vorname*
Nachname*
Geschlecht*	männlich weiblich
Geburtsdatum*
Geburtsort
Telefon Mobil - falls vorhanden
Telefon Festnetz - falls vorhanden
Porträt-Foto falls vorhanden
Deine Kontakt E-Mail Adresse*
Ich besitze bereits einen DKV-Mitgliedsausweis	Nein Ja
Ich besitze bereits eine DKV-Jahressichtmarke für dieses Jahr.	Nein Ja
Ich werde die DKV-Jahressichtmarken bis auf Weiteres über einen anderen Verein beziehen.	Nein Ja
Sonstige Mitteilungen	(Restzeichen: 2500)
Unterschrift des Mitglieds bzw. des gesetzlichen Vertreters (bei uns im Dojo)
Einzugsermächtigung für Vorname
Einzugsermächtigung für Nachname
Straße/Nr.
PLZ/Ort	AFEGAXALDZASVIADAOAIAQAGGQARAMAWACAZETAUBSBHBDBBBYBEBZBJBMBTBOBABWBVBRVGIOBNBGBFBUBIEACLCNCPCKCRCIDKDEDGDMDODJECSVEREECEEUFKFOFJFIFRGFPFTFGAGMGEGHGIGDGRGLGPGUGTGGGNGWGYHTHMHNHKINIDIMIQIRIEISILITJMJPYEJEJOKYKHCMCAICCVKZQAKEKGKICCCOKMCDCGKPKRHRCUKWLALSLVLBLRLYLILTLUMOMGMWMYMVMLMTMAMHMQMRMUYTMKMXFMMDMCMNMEMSMZMMNANRNPNCNZNTNINLANNENGNUMPNFNOOMATTLPKPSPWPAPGPYPEPHPNPLPTPRRERWRORUSBBLMFZMWSSMSTSASECHSNRSSCSLZWSGSKSISOESLKSHKNLCPMVCZASDGSSRSJSZSYTJTWTZTHTGTKTOTTTATDCZTNTRTMTCTVSUUGUAHUUMUYUZVUVAVEAEUSGBVNWFCXEHZRCFCY
Hiermit ermächtige ich den Karate-Dojo Dortmund e.V. 1975 widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos
IBAN
BIC
Kreditinstitut
mittels Lastschriften einzuziehen.
Ort, Datum (bei uns im Dojo)
Unterschrift des Mitglieds bzw. des gesetzlichen Vertreters (bei uns im Dojo)
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